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Blog di bezzifer

Firmata la Carta di Trieste.Addio contenzione nelle strutture sanitarie.

4 Aprile 2017 , Scritto da bezzifer

Un documento che non ha avuto che scarsa eco sulla stampa eppure estremamente importante: è stata appena firmata a Trieste la Carta Europea della Non Contenzione nel corso della Conferenza sul “Nursing Abilitante”. Cosa significa? È un primo ma determinante passo per abolire le pratiche di contenzione sui pazienti in tutte le modalità e tutti i contesti. Perché la pratica è estremamente diffusa e talora scivola nelle pratiche di abuso. Prevede l’uso di cinghie, letti di sicurezza, spondine che impediscono al paziente di scendere dal letto, corpetti che li fissano alla sedia, polsiere e cavigliere per evitare ad esempio che il malato possa staccarsi i presidi, cavi, flebo e quant’altro, ma prevede anche l’uso di sedativi usati in maniera indiscriminata per rendere il paziente calmo e innocuo. Pratiche apparentemente catalogate come mediche e per la sicurezza del paziente ma che a ben guardare in molti casi violano la sua libertà e la sua dignità. Un problema relativo alla popolazione anziana ma non solo, giacché la contenzione è pratica comune in istituti per disabili psichici e non.

 

Nel 2010 i Collegi Ipasvi hanno eseguito uno studio osservazionale cross-sectional in 39 presidi ospedalieri (per un totale di 2.808 pazienti ricoverati in unità di chirurgia, geriatria, medicina, ortopedia e terapia intensiva) e 70 RSA (6.690 ospiti in nuclei ordinari e Alzheimer. Nel periodo di rilevazione risultavano sottoposti a contenzione fisica il 15,8% dei degenti nelle diverse unità operative ospedaliere e il 68,7% dei residenti nelle RSA. La prevenzione delle cadute, da sola o associata ad altre motivazioni, era indicata come causa della contenzione nel 70% dei casi in ospedale e nel 74,8% dei casi nelle RSA. Le spondine al letto erano il presidio più utilizzato (rispettivamente il 75,2% e il 60% dei mezzi di contenzione usati in ospedali e RSA).

 

La neonata Carta di Trieste al punto 3 stabilisce che “l’assistenza sociosanitaria costituisce un diritto del cittadino, e il rapporto fra l’equipe e la persona deve basarsi su una relazione orizzontale di rispetto, cittadinanza e di garanzia dei diritti’ e al punto 6 che ‘Dobbiamo intendere la libertà al di là di una dimensione puramente filosofica, etica e di diritto, e considerarla anche quale elemento imprescindibile e fondante della salute fisica del paziente, oltre che quella psicologica e sociale”.

 

Una questione estremamente delicata anche nella definizione tra necessità e abuso ampiamente normata. Come spiegano nel loro sito gli infermieri di Ipasvi: “A partire dagli anni ’80 la contenzione del paziente (vedi sotto la definizione) è stata messa in discussione sia in termini di efficacia sia sul piano etico. Ancora oggi è acceso il dibattito per definire se è opportuno e quando ricorrere a mezzi di contenzione. La contenzione, infatti, oltre a rappresentare una limitazione della libertà della persona, può avere ripercussioni sul piano psicologico del paziente e dei familiari e determinare una sequela di conseguenze fisiche al paziente ‘contenuto’ “. Codice penale e Codice deontologico dell’Infermiere indicano che la contenzione deve essere limitata solo a eventi straordinari e deve essere sostenuta da prescrizione medica o da documentate valutazioni assistenziali (articolo 30, codice deontologico dell’Infermiere) ma l’abuso è punibile in base all’articolo 571 del Codice Penale.

 

Ad esempio secondo una revisione sistematica del 2007 le spondine, applicate al letto, sono strumenti di sicurezza utilizzati per ridurre il rischio di scivolare, rotolare o cadere accidentalmente dal letto. Non sono una forma di contenzione se usate per proteggere il soggetto dalla caduta accidentale dal letto, o se usate per i pazienti immobilizzati. Se invece sono usate per contrastare la volontà di un paziente di alzarsi dal letto sono da considerare una forma di contenzione’ sottolinea Ipasvi.

Purtroppo diversi studi hanno dimostrato che la contenzione può essere causa diretta di morte. Inoltre sembra vi sia una relazione diretta tra durata della contenzione e comparsa di danni indiretti in quanto i soggetti sottoposti a contenzione per più di quattro giorni hanno un’alta incidenza di infezioni ospedaliere e di lesioni da decubito. L’uso dei mezzi di contenzione deve quindi essere limitato a condizioni di emergenza (rischio di suicidio, aggressività e protezione dei sistemi salvavita).

Vi è un crescente dibattito nella letteratura professionale rispetto all’assistenza senza contenzione. L’assistenza senza contenzione differisce dalla riduzione della contenzione nel fatto che i dispositivi contenitivi non vengono utilizzati per nessun motivo ed il servizio non ne dispone. Mentre vi sono alcuni esempi di assistenza senza contenzione all’interno di contesti residenziali riportati in letteratura, vi sono scarse informazioni rispetto ai reparti per acuti. L’impatto dell’assistenza senza contenzione sugli esiti dei pazienti e degli ospiti delle strutture residenziali (e sui costi dell’erogazione dell’assistenza) è un area che necessita di ulteriori ed urgenti indagini.

Assistenza in reparti per acuti – Vi sono poche ricerche che valutano programmi di minimizzazione della contenzione in questo contesto. In base ai tre studi esistenti, sembra che l’uso della contenzione possa essere ridotto, anche se il livello di riduzione non può essere ampio come quello operato nelle strutture residenziali. Un trial clinico randomizzato ha valutato l’impatto di un programma formativo sulla contenzione per lo staff combinato al consulto di una infermiera specialista, confrontandolo sia con l’intervento formativo da solo, o a nessun intervento. La formazione supportata dalle consulenze ha determinato una riduzione del 56% nell’uso della contenzione in un periodo di 12 mesi, mentre la formazione da sola ha prodotto una riduzione del 23%. Questa diminuzione non è stata accompagnata dall’incremento del numero dello staff, dall’uso degli psicofarmaci o da gravi lesioni da caduta. Quindi la contenzione fisica può essere ridotta con sicurezza in questi ambiti.

Alternative alla contenzione? Valutazione ancora scarsa e la descrizione delle alternative identificate in letteratura è stata spesso inadeguata. Per questo il focus della revisione sistematica è divenuto quello di sviluppare una lista di possibili interventi alternativi.

Le motivazioni che inducono a contenere gli ospiti nelle residenze per anziani si ravvisano nella necessità di prevenire i danni da caduta, di controllare i comportamenti disturbanti, quali l’aggressività e il vagabondaggio, di consentire la somministrazione di un trattamento medico senza l’interferenza del paziente.

In realtà si tratta di un intervento raramente appropriato nell’anziano a causa delle conseguenze su molte funzioni fisiche e psichiche, non più stimolate adeguatamente. Si riduce la massa e il tono muscolare, peggiora l’osteoporosi, si perdono progressivamente le abilità quotidiane, come mangiare da soli, vestirsi, lavarsi.

Pesanti sono le conseguenze sul piano psicologico, anche se si tratta di pazienti confusi o dementi: dall’agitazione all’umiliazione, alla paura, all’apatia, alla deprivazione neuro-sensoriale.

Le cadute, motivo per cui viene usata la contenzione, spesso non diminuiscono e gli esiti sono più rovinosi. La mortalità nei pazienti sottoposti a contenzione pare sia maggiore, anche se è mai stata quantificata. Benvenuta quindi Carta di Trieste.

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